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男性尿道狭窄的腔内治疗进展

时间:2023-08-16 04:42:18

覃庆平

(柳州市中医医院泌尿外科,广西 柳州 545001)

男性尿道狭窄(male urethral stricture)是一种临床常见的泌尿外科疾病,复发率高,多为外伤性和炎症性病因所致。尿道狭窄患者以下尿路梗阻为主要临床表现,其病情发展过程中,往往继发反复尿路感染、膀胱结石及尿瘘甚或慢性肾功能不全等并发症[1]。由于男性尿道的解剖结构及功能具有一定的特殊性和复杂性,导致其治疗相对比较棘手。临床上,男性尿道狭窄的治疗方法众多,其中开放性尿道成形术的治疗效果已获得广泛认可,但这种方法对术者的手术操作技能要求较高,同时还存在操作时间长、手术创伤大等缺陷,且部分患者术后易发生感染或再次狭窄等情况,甚至可能出现尿瘘、勃起功能障碍等并发症,严重影响患者的生活质量[2]。由于微创腔内治疗具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少及可重复操作等优点而逐渐得到泌尿外科医师和患者的青睐,并有取代开放性手术,成为该病首选治疗方法的趋势[3]。近年来随着微创技术的不断发展、医疗器械的不断进步,使男性尿道狭窄的腔内治疗总体成功率达到90%以上。本文结合国内外最新研究,就男性尿道狭窄的腔内治疗术式作一综述,以加深泌尿外科医师对男性尿道狭窄腔内治疗的认知,为治疗该病不同微创技术的运用提供理论参考。

1 尿道扩张术

采用传统的金属扩张器进行尿道扩张时,往往具有一定的盲目性,导致通过狭窄部位困难甚至形成假道而使尿道扩张失败,严重时可出现尿道大出血、尿道直肠瘘等并发症;也无法准确判断尿道狭窄的部位及扩张后有无损伤等,临床上已少应用。随着肾筋膜扩张器的出现,直视下输尿管镜扩张术联合筋膜扩张器治疗男性尿道狭窄的应用越来越广泛[4]。相比于传统的尿道探子,筋膜扩张器尖端纤细,体部光滑、可弯曲且具备一定的硬度,对男性尿道尤其是球部与膜部的解剖贴合度良好,运用不同管径可轻易通过狭窄段,克服了金属扩张器硬性扩张的缺陷,结合输尿管镜更能减少手术操作的盲目性[5],从而极大减少了传统尿道扩张术的并发症。

近年来,球囊扩张导管治疗尿道狭窄逐渐为泌尿外科医师所重视,由于球囊导管表面光滑、柔软,且顺应性好,在斑马导丝引导下容易进入尿道狭窄段,当球囊扩张时可保持较长时间的压力,不必更换多根导管,从而减少了球囊摩擦造成的组织损伤和出血[6]。董馨等[7]认为高压球囊扩张操作简便且行之有效,通常一次扩张到位。但这种治疗方法有时难以把握扩张程度,尿道扩裂后尿液外渗,可引起组织炎症从而导致远期狭窄。随着直视下尿道内切开术的开展,尿道扩张术主要应用于尿道内切开术后的重复自体扩张,以防尿道狭窄的复发[8],其是否适合应用于治疗复杂性尿道狭窄,要视具体情况而定。

尿道扩张术治疗尿道狭窄的机制主要是对狭窄部位的瘢痕进行机械性扩张和按摩,增加局部血液循环,达到促进瘢痕软化并浸润吸收的目的。在原发性尿道狭窄的治疗中,尿道扩张术的成功率可达50%~60%,但当狭窄长度大于2 cm 时,其成功率急剧下降至20%[9]。单纯尿道扩张术治疗尿道狭窄,无论是短期或是长期,其复发率都很高。

2 尿道内切开术

1972 年,法国的Sachse 率先采用直视下冷刀内切开治疗尿道狭窄,因其具有学习曲线短、术中出血少、术后并发症少并可重复操作等优点,逐渐得到泌尿外科医师的青睐。随着腔内微创科技及手术器械的快速发展,尿道内切开术在临床上广泛应用于尿道狭窄的治疗。该方法关键在于切开狭窄处瘢痕至正常尿道组织,使尿道管腔扩大并持续维持。术中切开的瘢痕,尿路上皮在管腔缩窄前完成修复则手术成功,反之狭窄再次形成将导致手术失败。有研究报道[10],对狭窄段<1.5 cm 的原发性尿道狭窄该方法治疗效果最好,当狭窄段<1 cm 时该法成功率高达80%,而狭窄段≥1.5 cm 成功率降至20%。影响患者预后的主要因素是尿道切开的次数、狭窄间隔的有无、狭窄段的长度以及狭窄部位的数量和位置[11,12]。为防止术后尿道狭窄复发,临床上往往采用重复尿道扩张的方法。

近期大量研究表明尿道内切开术后重复行尿道扩张的益处是有限的[13-16],并且可能影响患者的生活质量[17]。目前临床上应用较为广泛的是冷刀和钬激光内切开两种方法。冷刀内切开的优点是创伤小、出血少且恢复快等;而钬激光具有精准切开、确切止血的优点,两者的治疗效果无显著差异[18]。张炯等[19]认为,这种治疗方法疗效维持时间短而复发率高,注定无法成为手术治疗尿道狭窄的“金标准”。

3 尿道敞开后腔内狭窄瘢痕切除术

随着微创泌尿外科技术及腔内操作器械的迅速发展,直视下尿道狭窄段敞开联合经尿道瘢痕切除术已逐渐成为男性尿道狭窄的重要治疗方法。直视下尿道扩张术(筋膜扩张器、球囊扩张导管)及各种形式的尿道内切开术(冷刀、钬激光、绿激光、铥激光等)是狭窄段尿道敞开的主要方式;而尿道内狭窄瘢痕切除的医疗设备主要为各类电切镜及等离子电极等。相比于单纯的尿道内切开,该联合术式切除瘢痕组织更为彻底,可以有效降低尿道狭窄的复发率。其中等离子电切既可有效避免普通冷刀切除瘢痕不彻底的缺陷,又能降低传统电切对周围组织的热损伤,充分显示了安全、高效及狭窄复发率低的优势,是目前治疗尿道狭窄最有效、安全的一种手术方式[20,21]。

然而,由于等离子电切镜的镜鞘相对比较粗,易受狭窄段尿道空间小等因素制约,手术操作难度往往比较高;加上尿道瘢痕界限通常并不清晰,难以完全掌握瘢痕情况,导致临近正常尿道组织易损伤,不利于手术切除范围的精准性。只有当狭窄段尿道腔敞开,原尿道瘢痕的界限、范围才能看得更清楚[22],且等离子电切镜鞘可自由进出狭窄段,保证了术中冲洗液循环畅通,使得后续的等离子切除狭窄瘢痕过程始终视野清晰,便于汽化切割及止血等操作[23]。

韩聪祥等[22]采用筋膜扩张器扩张尿道并联合等离子电切术治疗男性尿道狭窄,所有患者均一次手术成功,留置导尿管2~4 周,术后未发现尿失禁及新发的勃起功能障碍等并发症,术后所有患者常规进行尿道扩张,随访4~12 个月,均排尿通畅,最大尿流率均大于15 ml/s。王泽民等[23]采用钬激光联合等离子电切与单纯肾造瘘球囊扩张导管治疗男性单纯性后尿道狭窄,发现术后3 个月,联合组最大尿流率高于对照组,膀胱残余尿量、生活质量评分(QOL)则低于对照组。这些研究也证实了尿道敞开后联合等离子电切术治疗男性尿道狭窄可以安全、有效地改善患者的排尿功能。

等离子切割系统的基本原理是高频电流激发介质形成动态离子体,产生足够的能量并作用于瘢痕组织表面产生电汽化和电凝作用。将其用于治疗男性尿道狭窄有以下优点[2]:①等离子电切系统的电极相对细小,手术中可以在狭窄段尿道内灵活操作,有利于瘢痕组织的汽化处理;②低温汽化切割,表面温度仅为40 ℃~70 ℃,有效防止因热损伤所致的术后瘢痕狭窄;③热穿透效应低,热量渗透仅0.2~0.3 cm,术中视野清晰,止血可靠,且不需负极板,安全性能高,能明显降低勃起神经的损伤和误切引起的假道形成;④等离子电切所形成的手术创面往往比较整齐,有利于尿道上

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