负压伤口疗法的应用现状及展望

何凌霄,廖灯彬,宁 倩,姚 满,宁 宁

1.四川大学华西医院创伤医学中心/四川大学华西护理学院,成都 610041; 2.四川大学华西医院骨科/四川大学华西护理学院,成都 610041

自1954年Redon等[1]首次提出负压伤口引流的概念开始,负压伤口疗法(negative pressure wound therapy,NPWT)不断发展,至今已成为伤口领域的重要治疗技术。负压伤口疗法可发挥促进清创及引流、加快肉芽组织生长等作用,促进伤口床准备,为复杂伤口的重建打下基础。随着大量临床研究的开展及新型负压材料和技术的进步,更多NPWT治疗方案不断涌现,本文旨在通过对负压伤口治疗的应用现状进行回顾,并探讨这一领域的未来发展方向。

1 NPWT作用机制及应用现状

20世纪90年代,NPWT已经广泛应用于临床,主要包括采用泡沫或纱布填塞伤口、透明薄膜封闭、伤口内持续负压吸引三大部分[2]。伤口内通常采用聚氨酯多孔泡沫进行填充,并采用透明薄膜封闭伤口外缘,隔绝外界空气和细菌进入,同时允许伤口内的水蒸气外渗;在泡沫中安置引流管,或在接触层开孔连接引流管,并连接负压吸引装置,继而通过持续的负压吸引,引流伤口中的渗液、组织碎片、细菌等。其作用机制主要分为几个方面[3]:(1)通过负压吸引拉合伤口边缘,减少伤口面积;(2)保持伤口局部湿润环境,促进肉芽组织形成;(3)吸引并引流伤口坏死碎片,持续清洁伤口;(4)有效引流伤口引流液,使得抑制伤口修复的酶类无法在伤口内持续聚集;(5)引流伤口渗液,减少敷料更换频率;(6)通过对组织局部施加的持续压力,减轻组织水肿,改善微循环和局部氧供。

至今,NPWT几乎在外科所有领域均有成功的应用案例。在创伤科用于开放性伤口、感染伤口,在普外科用于腹部伤口和肠瘘伤口,在烧伤科用于烧伤伤口和植皮区域;血管外科、美容整形外科、骨科等均有涉及,也包括许多慢性难愈合性伤口如压疮、血管性溃疡、糖尿病足等。同时,在年龄不同(从新生儿到老人)、病情不同(从择期手术患者到伴败血症的危重患者)的人群中均有文献报道。

2 NPWT治疗参数研究进展

目前,对于不同负压伤口治疗模式的具体参数,如负压水平、填充材料、持续或间歇负压等方面尚无一致结论,也缺乏足够的随机对照试验作为证据[3]。

2.1负压水平 不同负压值下,对促进肉芽组织形成、创面引流及患者感受方面的影响不同,但目前研究尚未得出一致结论。一项国际性专家共识[4]中建议负压设置范围在-50～-150mmHg之间。但根据部位及伤口类型不同可能存在区别,Timmers等[5]发现-300mmHg的压力也可明显增加血流,而对于胸骨正中伤口,Wackenfors等[6]建议取-75～-100mmHg较为合理;刘凤等[7]认为应用-195mmHg压力治疗压力性创面,在创面引流、疼痛及肉芽组织生长方面的效果较为满意。

2.2填充材料类型 填充材料的类型、孔隙大小均可能影响创面引流情况,尤其对于坏死组织较多、渗出多、感染重的伤口,选择何种填充材料有助于充分引流和清除渗出物仍然值得探讨。目前常使用纱布、聚氨酯泡沫和聚乙烯醇泡沫敷料,一些较新的材料如含银泡沫、含聚己缩胍(polyhexamethylene biguanide hydrochloride,PHMB)抗菌纱布、壳聚糖海绵等,在动物实验中已显示其减少伤口细菌负荷的能力[8-9],但目前仍然缺乏进一步临床试验的证据。Obst、Cole等[10-11]学者使用一种新的疏松网状开孔泡沫(孔径1.0cm,间距0.5cm)结合负压滴注-留置疗法(negative pressure wound therapy with instillation and dwell time,NPWTi-d)进行复杂伤口如压力性损伤、下肢溃疡等的负压治疗,发现该疗法能够有效促进慢性难愈性伤口肉芽组织的生长。

2.3持续与间歇吸引 间歇或可变负压吸引可能有助于更快促进肉芽组织形成。Borgquist等[12]在动物模型中的研究显示,使用间歇负压(从0～-75mmHg或-125mmHg)和可变负压(从-10～-75mmHg或-125mmHg)进行伤口吸引时,较大的负压梯度差可以导致组织血流出现较大的变化,这种变化可以刺激血管生成和肉芽组织的形成,因此,对存在肉芽组织生长不良、组织灌注不足的伤口,使用间歇或可变负压可能更有效果。杨敏烈等[13]研究显示,使用-80～-120mmHg的循环交替负压与使用-100mmHg的单一负压治疗相比,前者能够更好地改善下肢静脉性溃疡伤口的经皮氧分压、创面pH值,更快地减少渗液量和缓解疼痛效果。

3 NPWT治疗新技术

近年来,负压治疗装置不断改进,NPWT的临床应用范围也随之扩展,既往认为不适宜进行负压治疗的患者,如厌氧菌感染、骨髓炎、外科手术切口、吻合口瘘等均有特定的治疗技术可以使用,典型的治疗方法如NPWTi-d、封闭切口负压疗法(closed incision negative pressure therapy,ciNPT)、给氧封闭疗法(regulated oxygen-enriched negative pressure-assisted wound therapy,RO-NPT)、内窥镜负压辅助封闭疗法(endoscopic vacuum assisted closure,EVAC)等,现简述如下。

3.1NPWTi-d 常规NPWT对于渗液黏稠、干燥伤口和坏死组织较多的伤口效果不佳,且不适用于厌氧菌感染的伤口。NPWTi-d可视为常规NPWT方法的改良,是在NPWT的基础上,对伤口进行间断滴注,通过管道将需要的冲洗液注入泡沫并停止负压吸引,等待冲洗液发挥作用一段时间后,再开启负压吸引,继续伤口引流。与NPWT相比,NPWTi-d克服了NPWT易发生管道阻塞、不能外用药物、抗感染能力差的缺点,可以更有效地减少伤口床细菌负荷[14]、促进肉芽组织生长[15]、减少清创次数[16]和缩短住院时间[17]。一项国际专家共识[18]中建议在感染和污染伤口、糖尿病足、骨骼暴露伤口、骨髓炎或疼痛伤口中使用NPWTi-d,建议的冲洗液则包括生理盐水、0.125%次氯酸钠溶液、0.25%～1.0%乙酸溶液、0.1%PHMB溶液和0.1%甜菜碱溶液。一项随机对照试验显示[19],生理盐水冲洗与PHMB+甜菜碱冲洗的NPWTi-d治疗效果差异无统计学意义,因而生理盐水已成为当前NPWTi-d冲洗液的优选方案。总之,NPWTi-d是一种有效的伤口辅助愈合疗法,但目前在滴注溶液类型、负压间隔时间等方面尚无高等级的循证证据,且滴注液对负压泡沫材料的降解可能存在影响[20],也可能导致伤口床密闭性变差[21],仍需进一步开展研究,完善其使用方式并验证效果。

3.2ciNPT ciNPT指的是在外科关闭的切口上应用负压伤口治疗,最早出现于2006年,此后被广泛应用于普通外科、整形外科、妇产科、血管外科等。动物实验显示[

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