上肢血管损伤的诊治进展

赵东楚,李 阳,张连阳

陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心,创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室,重庆 400042

在创伤救治工作中,“上肢血管损伤”通常指上肢知名主干血管损伤。上肢血管损伤可导致大出血、休克,影响肢体血供,导致肢体功能障碍甚至截肢。然而由于我国多数医院血管专科尚未建立或起步不久,上肢血管损伤报道相对少见,故对其救治认识多有不足,且上肢血管解剖存在诸多变异形式,救治存在一定困难。本文综述了近年来上肢血管损伤救治进展,以供同道借鉴。

1 上肢血管损伤流行病学特点

上肢血管损伤战时常见,两次世界大战中发生率1%～3%,而平时相对少见,且近年来发生率逐渐降低。根据陆军军医大学大坪医院2017—2021年13 499例创伤住院患者的数据统计,上肢血管损伤仅21例,占全部创伤患者的0.192%,而同期下肢血管损伤占全部创伤患者的0.585%。上肢血管损伤发生率仅为下肢血管损伤的1/3。

上肢血管按解剖部位分区大致可分为肩部、上臂、前臂和手部四个区域,以动脉损伤为常见,可引起大出血休克死亡,影响上肢血供,威胁肢体存活;上肢静脉多为网状结构,单纯结扎一支对上肢血供影响不大,但如遇大静脉损伤影响上肢血液回流,也应尽量修复。Baker等统计了1955—2006年上肢血管损伤流行病学数据,发现上肢血管损伤最常见的是肱动脉,约占全部上肢血管损伤的55%,其他依次为桡动脉(15%)、腋动脉(12%)、锁骨下动脉(10%)和尺动脉(5%)[1]。战时致伤机制与平时不同,火器伤更多。2009—2015年美军在阿富汗最常见的上肢血管损伤是肱动静脉远端分叉处(63.3%),其次为肱动静脉(27.3%)和腋动静脉(9.4%);上肢动脉损伤是上肢截肢的主要原因之一,可高达28%;近年来由于血管损伤诊断和修复技术的进步,截肢率已降至10%以下[2]。但由于上肢功能重要且复杂,目前假肢技术仍无法提供满意功能,上肢血管损伤后,尽早修复、保存肢体功能仍然是第一选择。

上肢血管损伤按致伤机制可分为钝性伤和穿透伤两类:(1)钝性伤,见于强大钝性暴力直接撞击上肢引起血管壁受损,如闭合性骨折、爆炸冲击伤,临床较为少见,无开放性伤口,但不可忽视,此类损伤往往血管周围组织破坏亦非常严重;(2)穿透伤,战时以子弹、破片等投射物直接损伤为主,是战时上肢血管损伤的主要类型,平时以锐器切割、刺伤为主。穿透性上肢血管损伤可导致大出血,休克发生率更高,救治时间窗相对更窄。一项1 136例回顾性队列研究显示[3],上肢穿透伤患者在入院2h内进行手术预后较好。

上肢动脉损伤根据损伤涉及的解剖层次不同可分为五种类型[4-6]:(1)内膜损伤,常见于钝性伤,包括内膜瓣形成、内膜破裂或内膜下/壁内血肿。常为局灶性损伤,如受累血管周径<25%,有可能自行修复;受累周径≥25%,则可导致动脉夹层或壁内血肿,从而完全阻塞血管,进一步引起血栓和血管远端肢体缺血;如是不完全阻塞,则可致动脉狭窄;(2)全层管壁缺损或假性动脉瘤,穿透伤常见,也可见于继发应力损伤,血管受压可能间接引起夹层或假性动脉瘤;(3)完全横断伴出血或闭塞,常见于穿透伤;(4)动静脉瘘,相邻大的动静脉破损后,动脉血液不经过毛细血管床直接回流入静脉;(5)动脉痉挛,见于局部血管受压迫刺激后交感神经兴奋引起的收缩痉挛状态[7]。

2 上肢血管损伤诊断

上肢血管损伤的诊断以临床方法为主,应详细了解病史、临床症状、体征,确诊困难时可选择超声、计算机断层扫描血管成像技术(computed tomography angiography,CT-Angiograph,CTA)以及数字减影血管造影术(digital Subtraction Angiography,DSA)等方法辅助诊断。

2.1临床表现 上肢血管损伤主要有出血、低血压/休克、肢体远端血供障碍、局部搏动性血肿等临床表现。动脉损伤诊断存在硬、软两类体征,其中 “硬体征”(hard signs)包括:(1)观察到有搏动性出血;(2)触及动脉震颤;(3)动脉或动脉附近听到杂音;(4)肢体远端有缺血体征:存在6P现象,疼痛(pain)、苍白(pallor)、感觉异常(paresthesias)、动脉搏动性消失(pulselessness)、毛细血管充盈时间延长(prolonged capillary refill)、瘫痪(paralysis);(5)有膨胀性大血肿。存在上述动脉损伤“硬体征”表明有立刻进行手术的指征。“软体征”(soft signs)包括:(1)病史中有过明显的出血史;(2)与健侧相比其动脉搏动减弱;(3)血管径路有骨折、脱位或其近端有穿透性损伤;(4)神经功能异常。存在“软体征”,可继续严密观察,行多普勒超声检查或血管造影,必要时考虑做诊断性手术探查明确诊断。锁骨下动脉的损伤如果伴随第一肋骨或锁骨等胸廓出口的骨性结构骨折,可能会导致锁骨上和颈部出现低位肿胀,或因血肿扩大导致气管受压,此时气道也是评估的重点。

一般认为通过体格检查来观察血管损伤后的硬、软体征,是决定下一步影像学评估和手术探查必要性的主要标准[7]。近年来一些被用来检查判断外周血管动脉粥样硬化疾病和血供状况的“指数”被用于血管损伤的临床评估,如动脉压指数(arterial pressure index,API),是采用患侧上肢收缩压与健侧上肢收缩压的比值作为判断上肢血管损伤标准,其具有简单、无创等优点。Johansen等[8]发现API<0.9时,预测动脉损伤的灵敏度为95%,通常需要额外的影像学检查。

2.2辅助检查

2.2.1多普勒超声:多普勒超声检查在评估上肢血管损伤时具有高敏感度(95%～97%)、特异度(95%～98%)和准确度(98%)[9-10],能显示血管轴向和横断面,测定血流速度、血流量及其他血流动力参数,对血管损伤的部位、范围、程度、侧支循环情况的判定均能提供精确的信息。对于钝性伤和闭合性损伤的患者,超声多普勒检查有助于鉴别血管内有无血栓形成、部分或完全血管闭塞、动脉夹层和内膜瓣形成等[11]。但在开放性损伤时,由于超声探头需要紧贴体表进行评估操作,故存在一定局限性。

2.2.2CTA:CTA与DSA相比,其图象是静态的,无法显示血流方向和速度,但是CTA方便、快捷、无创。到21世纪初,CTA已成为评估外周血管损伤的一种可靠的独立成像方式。Soto等[12]于2001年报道CTA在检测动脉损伤的敏感度为95.1%,特异度为98.7%。随后Seamon等[13-14]于2009年对潜在的四肢血管损伤患者进行了前瞻性的CTA检查、DSA和手术探查。结果显示CTA检测临床相关血管损伤的敏感度和特异度均为100%,CTA已成为评估肢体血管损伤的最常用方法之一。需要注意的是,对采取了局部压迫止血或使用了止血带止血的患者,CTA会因损伤区域的血流阻断而无法显示动脉损伤情况,需要注意鉴别[7]。

2.2.3DSA:与CTA相比,DSA是一种诊断性治疗手段,且其在诊断血管

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