炎症标志物对上尿路腔内碎石术后全身炎症反应综合征的预测价值

张云梦,叶军明,叶启航 （.赣南医学院第一临床医学院，江西 赣州 34000；.赣南医学院第一附属医院麻醉科/赣州市麻醉学重点实验室，江西 赣州 34000）

泌尿系结石是一种病因复杂、发病率较高的全球性疾病。近年来，我国成年人泌尿系结石发生率逐渐上升，高达6.4%[1]。泌尿系结石可出现腰痛、肾区叩击痛、肾积水、尿路梗阻等临床表现，甚至可导致肾衰竭等，严重影响患者生活质量和生命安全。因此，及时清除结石以保护正常肾功能是必要的。随着微创技术及医疗设备的发展，经皮肾镜取石术、输尿管软镜取石术、输尿管硬镜取石术等上尿路腔内碎石术成为泌尿系结石的一线治疗手段。上尿路腔内碎石术可适用于单发和多发性结石、术后残留结石、复发结石等90%以上的上尿路结石[2]，其较传统开放性手术具备更好的临床效果，且创伤小，患者术后恢复快，更有利于患者康复。但由于术中碎石产生大量的细菌和内毒素释放，并通过肾盂静脉、淋巴和肾小管回流进入血液循环，会触发全身炎症反应失调引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS）[3]。以往研究仅仅探索简单的血液炎症标志物对患者的疾病状态及预后的影响[4-6]。目前，SIRS的发生机制尚不明确，临床上判断SIRS的实验室指标的敏感性和特异性偏低；因此，选择新的指标或应用适当的联合指标来预测SIRS十分重要[7]。此外，为了降低上尿路腔内碎石术后SIRS发生率和病死率，确定其相关危险因素及预测因子并早期干预可能是其重要手段。本文通过探讨炎症标志物对上尿路腔内碎石术后SIRS发生的预测价值，并对SIRS发生相关影响因素进行总结，以期为该病的早期发现和预防提供参考。

1 炎症标志物

1.1 C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）

CRP是一种由肝细胞在炎症发生时产生的急性期反应物，参与炎症因子合成及炎症反应进展。在急性炎症过程中，CRP受促炎细胞因子白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）调节，随着IL-6的升高，CRP在血浆中的水平也急剧升高到正常水平的数百倍。CRP在肥胖、衰老、阻塞性睡眠呼吸暂停和糖尿病等非感染性条件影响下也会升高。Bray等[8]的研究显示，CRP是先天免疫系统的组成部分，可作为感染的早期防御物，有助于补体和受损细胞结合，并增强巨噬细胞的吞噬作用。因此，CRP能够反映机体的炎症反应与感染情况。Ganesan等[5]的研究发现，术前CRP与经皮肾镜取石术后SIRS的发生相关，对预测SIRS具有一定价值，术前CRP>0.65 mg/dL预测术后SIRS发生的敏感性和特异性分别为51.4%、69.4%。CRP可在IL-6、肿瘤坏死因子-α等细胞因子调控下升高，并激活经典补体通路，加重机体局部或全身炎症反应，从而引发SIRS[9]。CRP在炎症过程中有重要的调节作用，随组织损伤、炎症反应而变化，对预测上尿路腔内碎石术后SIRS的发生有一定价值。

1.2 降钙素原（procalcitonin,PCT）

PCT是降钙素的前体物质，在健康人血清中水平极低，但当发生细菌感染或SIRS时PCT水平明显升高。Lin等[10]研究证实，血清PCT水平在细菌感染后3 h内开始升高，并在6~12 h达到峰值，半衰期为25~30 h。因此，PCT是一种判断细菌感染的新型炎症指标，可作为识别SIRS的早期炎症标志物。Wu等[11]的meta分析结果表明，在识别细菌感染方面，PCT的敏感性与CRP接近，但其特异性（90%）显著高于CRP（56%）。在SIRS动物模型中，PCT对评估SIRS及其严重程度具备一定价值。Nocera等[12]比较了健康马与SIRS阳性马随时间推移血浆PCT浓度的变化，结果显示，与SIRS阳性马相比，健康马的血浆PCT浓度较低，且PCT与SIRS相关。高向林等[13]探讨了PCT对经皮肾镜取石术后SIRS的早期诊断价值发现，SIRS手术组患者术后2 h PCT水平显著升高，PCT诊断经皮肾镜取石术后SIRS的敏感性和特异性分别为75.4%和87.6%；此外，PCT对SIRS的早期诊断及风险分层的敏感性和特异性较CRP、IL-6更高，这可能与感染后PCT在血清中的半衰期更长有关。也有报道称，动态监测血清PCT变化将有助于评估SIRS和脓毒症患者预后，PCT水平越高则患者预后越差[14]。因此，PCT可作为临床了解患者疾病严重程度的指标，持续监测PCT水平有助于临床抗菌药物的合理使用及治疗效果的评价。对于PCT在SIRS及严重感染中的病理生理机制，仍需进一步的研究探讨，以明确预测上尿路腔内碎石术后发生SIRS的PCT浓度。

1.3 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)

ESR是在指定时间段内随机抽取的抗凝血液样本的血浆中红细胞下落或沉降的速率，可作为炎症反应的间接测量值。ESR受到多种免疫和非免疫因素的影响，包括红细胞质量和数量的改变及各种血浆蛋白数量的变化。ESR在炎症过程初期不会迅速变化，在炎症发生24~48 h开始上升，并随着炎症消退而缓慢下降，相比其他急性期反应物，ESR恢复更慢，甚至需要数周才能完全恢复正常[15]。Ganesan等[5]研究证实，术前ESR与经皮肾镜取石术后SIRS的发生相关，且该研究发现在尿培养阴性患者中，ROC曲线分析显示术前ESR预测经皮肾镜取石术后SIRS发生的截断值为6.5 mm/h，术前ESR>6.5 mm/h预测SIRS发生的敏感性、特异性和阴性预测值分别为70.4%、61.5%和80.0%。这可能是在急性炎症反应过程中，血液中炎症反应物质迅速增多，从而在不同程度上促进了红细胞聚集进而导致ESR升高。基于ESR在炎症过程中的变化，连续测量ESR有助于预测上尿路腔内碎石术后SIRS的发生及炎症程度。

1.4 可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体(soluble urokinase-type plasminogen activator receptor,suPAR)

suPAR作为一种新型炎症标志物，能够反映体内免疫激活程度和炎症水平，其是尿激酶型纤溶酶原激活物受体被各种因子分裂后释放到血液中的可溶性产物[16]。研究发现，SIRS患儿的血清suPAR水平显著高于正常儿童；ROC曲线显示：suPAR诊断SIRS的曲线下面积、最佳截断值、敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为0.978、3.8 ng/mL、96%、96%、96%和96%[17]。还有研究发现，suPAR是诊断脓毒症的良好生物标志物，可反映脓毒症的严重程度[18]。曾勉等[19]探讨了suPAR在脓毒症的诊断及病情评估中的价值，结果发现SIRS患者suPAR水平明显高于健康人群，且suPAR水平越高，病情越严重。suPAR能评估感染的严重程度。suPAR主要在中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞等免疫活性细胞中表达，这些细胞均与炎症的发生相关，并参与SIRS的形成[17]。s

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